Teniste bilek yaralanmaları: TFCC ve batı tutuşu

Yetişkin tenisçilerde bilek ağrısı öngörülebilir bir örüntü izler ve en yaygın biçimi tek bir yere kadar uzanır: *forehand*’deki batı tutuşu. Tutuş, modern oyunun zirvesinde neredeyse evrensel hâle gelmiştir; çünkü eski tutuşların üretemeyeceği *topspin* ve raket başı hızını üretir. Aynı zamanda bileği, yapısal olarak teslim etmek üzere inşa edildiğinden daha çok ve tekrarlı biçimde yorar. Teniste en yaygın kronik bilek yaralanması — TFCC patolojisi — büyük ölçüde batı tutuşu sorunudur ve onu nasıl yükledikleri konusunda dikkatli olmayan yetişkin oyuncular bunun bedelini yıllar sonra öder.

Önemli olan anatomi

Bilek tek bir eklem değildir. Aralarındaki yükleri yöneten üç bağ kompleksiyle küçük kemiklerden oluşan bir yığındır. Tenisteki en önemli klinik yapı, bileğin ulnar tarafındaki — başparmaktan uzak taraf — kıkırdak ve bağdan oluşan bir kama olan üçgen fibrokartilaj kompleksidir (TFCC). *Forehand* ve *backhand*’in talep ettiği ulnar deviasyon, pronasyon ve supinasyon hareketleri sırasında bileği stabilize eder. Uç menzilde tekrar tekrar yüklendiğinde yırtılır.

TFCC kötü beslenir. Hasar başladığında yavaş ve eksik iyileşir. Oyuncular uzun vuruşma antrenmanlarından sonra bileğin küçük parmak tarafında derin, donuk bir sızıyla başvurur ve sızı belirli vuruşlar sırasında — genellikle ağır *topspin* yüklü *forehand*’ler — keskin bir takılma duygusuna ilerler. Tetikleyici konum batı tutuşunun doğal yükleme örüntüsüdür: bilek ulnar deviasyonda, ön kol pronasyon yapıyor ve raket başı uç menzil pozisyonlarında temasa kamçılanıyor.

Teniste vurulan diğer yapı *extensor carpi ulnaris* (ECU) tendonudur. Bileğin arka tarafında, aynı ulnar tarafta uzanır. Tenisçilerde ECU tendinopatisi ve daha az sıklıkla ECU subluksasyonu — *forehand* takip hareketi sırasında tendonun kemik oluğunun üzerinden atladığı durum — gelişir. ECU patolojisi ve TFCC patolojisi sıklıkla birlikte bulunur; çünkü birini şiddetlendiren mekanizma diğerini de şiddetlendirir.

Neden batı tutuşu bilek için yapısal olarak zor

Doğu *forehand* tutuşu, ön kol nötr pozisyondayken raketin yüzünü temasta kabaca dik tutar. Vuruşu teslim etmek için bileğin uç deviasyonda olması gerekmez. Yarı-batı ve tam batı tutuşları, eli sap etrafında daha çok döndürür; bileği temasta daha büyük ulnar deviasyona, vuruş boyunca daha fazla pronasyona ve daha fazla uç menzil yüklenmesine sokar. Takas, eklem stresi karşılığında güç ve *topspin*’dir.

Biyomekanik şöyle işler. Modern oyunun talep ettiği *topspin*’i üretmek için raket başının temas boyunca yüksek hızda yukarı doğru fırçalaması gerekir. Bilek bu fırçalamaya ulnar deviasyon ve pronasyonun birleşik hareketi yoluyla katkıda bulunur. Tutuş ne kadar batılıysa, bu hareket ön kol ve omuza dağıtılmak yerine bilekte o kadar yoğunlaşır. Binlerce *forehand* boyunca yük TFCC ve ECU’da birikir ve yapısal başarısızlık zincirdeki en zayıf halkadan başlar.

Bu, batı tutuşuna karşı bir dava değildir. Oyunun zirvesi onu iyi nedenlerle kullanır. Bu, batı tutuşunun ne maliyete sahip olduğunu anlama ve bu maliyeti akıllıca yönetme davasıdır. Yarı-batı veya batı tutuşlarıyla büyüyen, bileklerini hiç güçlendirmeyen veya yükler için hazırlamayan ve yetişkinliğe doğru hacim eklemeye devam eden oyuncular, otuzlu yaşlarının başında kronik bilek ağrısıyla başvuran oyunculardır.

Erken işaretler ve görmezden gelmenin maliyeti

Beykoz’da gördüğüm yetişkin oyuncular arasında başvuru örüntüsü tutarlıdır. En erken belirti, sert bir antrenmandan sonra bileğin küçük parmak tarafında on iki ila kırk sekiz saat süren, dinlenmeyle geçen derin bir sızıdır. İkinci aşama, aynı sızının belirli vuruşlar sırasında — genellikle ağır *topspin* *forehand* veya yüksek seken bir toptan gelen *forehand* — tekrarlanabilir hâle gelmesidir. Üçüncü aşama, vuruş sırasında bazen ağrılı bazen ürkütücü bir takılma veya tıklama duygusudur. Dördüncü aşama, tek bir vuruşta haftalar boyunca geçmeyen ani keskin bir ağrıdır. Dördüncü aşama geldiğinde yapısal hasar genellikle ciddidir.

Oyuncular birinci ve ikinci aşamayı görmezden gelir; çünkü oyunu kesintiye uğratacak kadar ağrılı değildir. Bu, yetişkin tenisçilerin bilekleriyle yaptığı en pahalı karardır. “Rahatsız edici” ile “yapısal olarak hasarlı” arasındaki pencere kısa olabilir ve bir TFCC yırtığı tam kalınlık olduğunda yüksek yüklü tenise dönüş genellikle cerrahi gerektirir. Konservatif yönetim birinci ve ikinci aşamalarda, üçüncü aşamadan çok daha etkilidir.

Birinci veya ikinci aşamada dürüst tanı adımı: bir el veya spor ortopedisti, ideal olarak artrografi ile MRI ile görmek. Kontrastsız normal bir MRI TFCC yırtıklarını kaçırabilir. Kontrastlı çalışma daha duyarlıdır. Yalnızca kontrastsız MRI olmuş kalıcı ulnar bilek ağrılı bir sporcuda, görüntülenmemiş bir yırtık hâlâ var olabilir.

Önleme için gerçekten işe yarayan şey

Teniste TFCC ve ECU patolojisi için kanıta dayalı en güçlü önleme stratejisi, akıllı hacim yönetimiyle birleştirilmiş kavrama gücü ve bilek hazırlığıdır. Bilek, *forehand*’in kullandığı kinetik zincirdeki en küçük eklemdir ve daha güçlü bir bilek yükü daha iyi tolere eder. Çoğu yetişkin tenisçi kavrama gücü için hiçbir şey yapmaz; çünkü tenisin kendisinin onu antrene ettiğini varsayar. Çok yüksek hacimlerde ve ilerleyici eklem hasarı pahasına olmadıkça etmez.

Haftada iki kez, toplam on beş ila yirmi dakikada yapılan işe yarar bir protokol:

• Hafif bir dumbbell ile bilek ekstensör ve fleksör bükümleri — her yönde üç set on beş. Yavaş eksantrik faz. Amaç maksimum güç değil, tendon hazırlığıdır.
• Pronasyon ve supinasyon çalışması — ucundan tutulan bir çekiç veya dumbbell ile, her yönde üç set on beş. Bu, *forehand*’de bileği yükleyen hareketi en doğrudan antrene eder.
• Kavrama sıkmaları — yumuşak bir top veya kavrama eğiticisi, hafif yorgunluğa kadar üç set. Eklemleri aşırı yüklemeden kavrama gücünü özgül olarak korur.
• Ön kol esneklik çalışması. Bilek fleksörleri ve ekstensörleri için statik esnemeler, her biri otuz ila kırk beş saniye, iki tur. Raket sporlarından kaynaklanan kronik gerginliği dengeler.

Bu protokolün yapmadığı şey tüm bilek yaralanmalarını önlemektir. Yapıları tenisin uyguladığı yüklere tolere edecek şekilde hazırlar. Akıllı hacim yönetimiyle birleştirildiğinde — bilek ağrılı olduğunda gün almak, birinci aşama belirtileriyle oynamamak — yapısal hasara ilerleme oranını çarpıcı biçimde azaltır.

Tutuş değiştirme kararı

Kalıcı bilek belirtileriyle başvuran bazı yetişkin oyuncular tutuş değiştirmeleri gerekip gerekmediğini sorar. Dürüst yanıt: nadiren. On veya yirmi yıldır aynı tutuşla oynayan yetişkinde tutuş değişikliği, entegre etmek için altı ila on iki aylık önemli ölçüde azalmış performans gerektiren bir projedir ve yeni tutuş o zamana kadar her vuruşta yanlış hissedecektir. Motor örüntüler derin biçimde kazınmıştır.

Tutuş değişikliği iki özel durumda mantıklıdır. Birincisi, görüntüleme yapısal hasar gösterdiğinde ve cerrahın aynı yükleme örüntüsüne dönüşün yaralanmayı tekrar üreteceğini belirttiği durumdur. İkincisi, oyuncu gerçekten genç olduğunda — örneğin bir genç veya kolej başlangıcındaki bir oyuncu — ve tutuş onun fiziksel yapısıyla uyumsuz olduğunda. Çoğu yetişkin yarışmacı oyuncu için daha iyi yol bileği hazırla, yükü yönet ve sahip olduğun tutuşla yaşa.

Yarın kortta yapılacak bir şey

Bir vuruşma antrenmanından sonra, hafif ve kendiliğinden geçen bile olsa, ulnar taraflı bilek tutulması yaşadıysan bir sonraki antrenmandan önce ısınmana iki dakika bilek çemberleri ve bilek bükümleri ekle ve bu hafta yukarıdaki bilek hazırlık protokolünü iki kez yirmi dakika olarak ekle. Tutulma son altı ayda üçten fazla tekrarladıysa, bu ay bir el ortopedistine randevu al. Görüntülemenin maliyeti küçüktür. Kaçırılan tam kalınlık bir TFCC yırtığının maliyeti yıllardır.

Bu seride ilgili yazılar: Tutuş sürekliliği: Doğu, yarı-batı, batı · Tenisçi dirseği · Omuz yaralanmaları: rotator manşeti ve labrum · Kavrama gücü ve ön kol

Seçili kaynaklar:

• Tagliafico, A. S. ve ark. (2009). Wrist injuries in nonprofessional tennis players. American Journal of Sports Medicine, 37(4), 760–767.
• Rettig, A. C. (1998). Wrist and hand overuse syndromes. Clinics in Sports Medicine, 17(3), 537–552.
• Palmer, A. K. ve Werner, F. W. (1981). The triangular fibrocartilage complex of the wrist. Journal of Hand Surgery, 6(2), 153–162.
• Eygendaal, D. ve ark. (2007). Biomechanics of the elbow joint in tennis players. British Journal of Sports Medicine, 41(11), 820–823.

Yazar Emre Köse Tenis Antrenörü · Beykoz Tenis Kulübü

Emre Köse, İstanbul Beykoz Tenis Kulübü bünyesinde 12+ yıldır görev yapan bir tenis antrenörüdür. Marmara Üniversitesi Spor Bilimleri Fakültesi Antrenörlük Eğitimi bölümünden lisans derecesine sahiptir.

• 12+ Yıl Saha Deneyimi
• Marmara Üniversitesi Spor Bilimleri Fakültesi mezunu

Emre Köse — tüm yazıları →