Teniste omuz yaralanmaları: rotator manşeti ve labrum

Tenisteki omuz tek bir şey için tasarlanmıştır: fırlatmak. Bir servisi 200 km/sa’te raketten çıkaran kinematik zincir, bir beysbol atıcısının topu 95 mph’a fırlatmasını sağlayan zincirle özünde aynıdır. Her iki sistem aynı bedeli öder. Omuz, herhangi bir fırlatma sporunda kronik olarak en kırılgan eklemdir; tenis bunun bir istisnası değildir. Rotator manşeti ve labral patolojisi birlikte, gördüğüm ciddi yetişkin tenis omzu vakalarının çoğunu oluşturur ve çoğu önlenebilir, yönetilebilir veya her ikisidir. Önlenemeyen şey, omzu bir diz gibi iyileşecekmiş sanarak tedavi etmektir.

Omuz, serviste tam olarak ne yapıyor

Servisin geç hazırlık ve hızlanma evrelerinde omuz maksimum dış rotasyondadır — elit servis atıcılarında tipik olarak 165-175 derece, statik bir esnemenin güvenle ulaşabileceği sınırın çok ötesinde. Eklemdeki açısal hız hızlanma evresinde saniyede 1500-2500 dereceye ulaşır (Elliott, 2006). Top temasının ardından bu hareketin yavaşlatılması gereken yavaşlama evresi, sporda herhangi bir hareketin rotator manşeti üzerinde ürettiği en yüksek eksantrik yükü oluşturur. Her servis, mekanik açıdan, kontrollü bir az daha ıskalamadır.

Manşet — *supraspinatus*, *infraspinatus*, *teres minor*, *subscapularis* — servis sırasında asıl hareket ettirici değildir. Asıl hareket ettirici *latissimus*, *pectoralis* ve rotasyonel gövde aracılığıyla iletilen kinetik zincirdir. Manşetin görevi, tüm bu olup biterken humerus başını *glenoid* içinde merkezde tutmaktır. *Labrum*, *glenoid*’i derinleştiren fibrokartilajinöz halka, manşetin tam olarak kontrol edemediği öteleme kuvvetlerine karşı stabilizasyona yardımcı olur. Bunlardan biri tutmadığında ilk kaybedeceğin şey servis hızı değildir. Temiz biçimde yavaşlama yeteneğini kaybedersin.

Rotator manşeti: yavaş başarısızlık

Yetişkin oyuncularda rotator manşeti sorunlarının çoğu akut yırtık değildir. *Tendinopati*’lerdir — aylar veya yıllar boyunca biriken dejeneratif mikro-travma. *Supraspinatus* anatomik konumu nedeniyle en sık etkilenen bölgedir: akromion altından geçer ve baş üstü hareket sırasında sıkışır. On yıllarca süren sıkışma, ultrasonda düzgün kablodan çok yıpranmış halat gibi görünen bir tendon üretir.

Tenisçilerde klasik uyarı işaretleri, tipik olarak ortaya çıkış sırasıyla: uzun antrenmanlardan sonra dinlenmeyle geçen donuk ağrı; servis hareketinin tepesinde tekrarlanabilen ağrı; etkilenen tarafa yatınca uyuma zorluğu; net bir teknik nedeni olmayan servis hızı kaybı. Yetişkinin yaptığı hata, ilk iki belirtiyi “sert antrenmandan normal tutulma” olarak değerlendirip tendonu yüklemeye devam etmektir. Antrenörün yaptığı hata, uyku pozisyonunu sormamaktır — bu tek soru, gerçek manşet patolojisinin en iyi klinik göstergelerinden biridir.

Rotator manşeti *tendinopati*’sinin konservatif yönetimi üzerine yapılan araştırma artık görece oturmuştur. Şu anki en iyi kanıta dayalı müdahale, manşet ve çevresindeki *scapular* kaslara ağır yavaş eksantrik yükleme yapmaktır; dinlenme değil (Littlewood ve ark., 2013). Dinlenme tendonu kondisyonsuzlaştırır. Düzgün ilerletilen yükleme onu yeniden şekillendirir. “Üç hafta ara ver” denip yükleme protokolü verilmeyen oyuncu, tipik olarak aynı tendon ve şimdi ayrıca antrenmansız bir omuzla geri döner.

*Labrum*: akut başarısızlık biçimi

Labral yaralanmalar — özellikle üst *labrum*’un ve *biceps* tutamağının *glenoid*’den ayrıldığı SLAP lezyonu — farklıdır. Daha sıklıkla akut veya yarı-akuttur ve tipik mekanizma ağır bir servisin yavaşlama evresidir; *biceps* tendonu *labrum*’u yapışma yerinden çeker. Oyuncular servis sırasında bir “klik” veya “pop” tarif eder, bazen ağrılı bazen ağrısız, çoğunlukla derin bir sızı ve omuzda “gevşeklik” duygusu izler.

SLAP lezyonları manşet *tendinopati*’sinden konservatif olarak yönetilmesi daha zordur. Hafif olanlar — Tip I veya kısmi Tip II — yaklaşık on iki ila on altı hafta süren ilerleyici yüklemeyle tam oyuna rehabilite edilebilir. Tam Tip II ve üstü genellikle ciddi tenisin yeniden mümkün olması için cerrahi onarım gerektirir. Tanı, kontrastlı MRI (MRA) gerektirir, standart MRI değil; çünkü *labrum* artrografik boya olmadan iyi görüntülenmez. Derin posterior omuz ağrısı, servis sırasında mekanik belirtiler ve normal görünen standart MRI ile başvuran oyuncu yaygın bir örüntüdür; ancak doğru tetkik istendiğinde çözüme kavuşur.

Buradaki dürüst antrenörlük gerçeği şu: ben SLAP lezyonu tanısı koyamam. Oyuncu da koyamaz. Örüntü tanıma, oyuncuyu tanıyı üreten ortopedi randevusuna götüren şeydir. Birini gözden kaçırmanın bedeli, giderek kötüleşen bir servis ve manşet de çökene kadar kötü kompansasyon yapan bir omuzdur.

Gerçekten işe yarayan önleme çalışması

Yetişkin oyuncuların yaptığını gördüğüm çoğu “omuz bakımı” rutini yanlıştır. Dirseğin gövdenin yanında savrulduğu bant dirençli dış rotasyonlar, manşeti gerçekte başarısız olduğu pozisyonda yüklemez. Manşet uç menzilde, geç hazırlık pozisyonunda, yüksek eksantrik yük altında başarısız olur. Önleme çalışmasının buna benzemesi gerekir.

Beykoz’da çalıştığım yetişkin yarışmacı oyuncularla yürüttüğüm protokol üç bileşenden oluşur; haftada iki kez, toplam yirmi dakika:

• *Scapular* kontrol çalışması: Şınav artı, yüzükoyun Y-T-W kalkışları, duvar kaydırması. *Scapula*, manşetin üzerinde çalıştığı platformdur. Stabilize olmayan bir *scapula*, manşeti işini kötü yapmak zorunda bırakır.
• Servise özgü pozisyonlarda manşet yüklemesi: Yan yatışta dumbbell ile (bant ile değil) 90 derece omuz abdüksiyonunda dış rotasyon. Eksantrik vurgu — yavaş indirme. Aylar boyunca artan yük. Bu, amatörlerin yanlış yaptığı kısımdır; çünkü bant kullanırlar ve düşük yüklü rahat pozisyonlarda kalırlar.
• Posterior kapsül hareketliliği: *Sleeper stretch*, çapraz vücut adduksiyonu, doksan-doksan esnemeleri. Çoğu yetişkin servis atıcısı posterior kapsül gerginliği geliştirir — omzun arkası yıllarca süren yavaşlatmadan sertleşir. İç rotasyon kaybı manşet yaralanma riskiyle ilişkilidir (Wilk ve ark., 2011). Onu geri kazanmak önleyicidir.

İçermediğim şeyler: manşet çalışması olarak baş üstü itme; 90 derece üstünde izole *supraspinatus* dumbbell uçuşları (“boş konserve”); ısınma olmadan derin fleksiyona veya aşırı dış rotasyona giden esneme. “Boş konserve” egzersizi on yıllarca ders kitaplarında yer aldı. Mevcut kanıtlar bunun çoğunlukla en sık reçete edildiği popülasyonda sıkışmayı tetiklediğini ve daha iyi manşet yükleyicilerinin mevcut olduğunu gösterir.

Omuz sorunu sonrası oyuna dönüş

Herhangi bir omuz sorunundan — *tendinopati* veya *labrum* — geri dönüş aynı mantığı izler. Hareketliliği geri kazandır. Kuvveti geri kazandır. Kontrollü yükü geri kazandır. Vuruşa özgü hareketi geri kazandır. Servisi geri kazandır. Yetişkinin yaptığı hata, bunları “dinlen, sonra geri oyna” diye birleştirmektir. Bu sıra neredeyse tekrar etmeyi garanti eder.

Semptomatik manşet *tendinopati*’sinden sonra işe yarayan bir yetişkin zaman çizelgesi şöyle görünür: dört hafta izometrik ve hafif eksantrik çalışmayla ağrı azalması, dört hafta daha ağır eksantrik yükleme ve *scapular* çalışma, iki hafta hafif sağlık topu fırlatma dahil kontrollü yük altında baş üstü menzil, ardından üç ila dört hafta boyunca artan şiddetlerde servise ilerleyici dönüş — yüzde elli, yüzde yetmiş, yüzde seksen beş, tam. Yani toplamda muhafazakâr olarak on iki ila on dört hafta. Altı haftada geri dönmeye çalışan oyuncuları üç ay sonra yine görürüm.

Ameliyat sonrası SLAP onarımı için zaman çizelgesi daha uzundur ve protokole bağlıdır. Ortopedi cerrahı ve fizyoterapist bu protokolü yürütür. Antrenörün işi onu uygulatmaktır — çoğu yetişkin programa hile karıştırmaya çalışır. İzin verme.

Oyuncuyu görüntülemeye ne zaman göndermeli

Antrenör tanı koyan değildir; ama oyuncunun gidip gitmeyeceğine antrenör karar verir. Eşiğim: şunlardan herhangi biri kombinasyon hâlinde bekle-gör değil, sevki gerektirmelidir — etkilenen tarafta uykuyu bozan gece ağrısı; net bir teknik nedeni olmayan yüzde ondan fazla servis hızı kaybı; servis sırasında “klik” veya mekanik bir belirti; karşı omuza göre ölçülen iç rotasyon menzilinde yirmi dereceden fazla azalma. Bunlardan ikisi görüntüleme demektir. Dördü, anında sevk.

Yarın kortta yapılacak bir şey

Kendi iç rotasyonunu test et. Yüzükoyun yat, omzunu 90 derece abdüksiyonda, dirseğini 90 derece bükük, ön kolunu yerin altına sarkıt. İki tarafı karşılaştır. Servis kolun, servis atmayan kol dik durabildiğinde dikeye yirmi dereceye kadar inemiyorsa, posterior kapsül hareketliliğini kaybetmişsin demektir. Etkilenen tarafa karşı günde üç kez, on beş saniye *sleeper stretch* başlat. Bir sonraki servis antrenmanından önce dört hafta yap ve tekrar kontrol et. Değişikliği hissetmeyebilirsin. Omuz bilecek.

Bu seride ilgili yazılar: Gerçekten işe yarayan bir ısınma · Tenisçi dirseği: mekanizma, önleme, oyuna dönüş · Teniste alt bel ağrısı · Servis tenisin tek tam kapalı becerisidir

Seçili kaynaklar:

• Elliott, B. (2006). Biomechanics and tennis. British Journal of Sports Medicine, 40(5), 392–396.
• Littlewood, C. ve ark. (2013). The effectiveness of therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: A systematic review. Physiotherapy, 99(2), 113–120.
• Wilk, K. E. ve ark. (2011). Correlation of glenohumeral internal rotation deficit and total rotational motion to shoulder injuries in professional baseball pitchers. American Journal of Sports Medicine, 39(2), 329–335.
• Cools, A. M. ve ark. (2014). Rehabilitation of scapular dyskinesis. British Journal of Sports Medicine, 48(8), 692–697.

Yazar Emre Köse Tenis Antrenörü · Beykoz Tenis Kulübü

Emre Köse, İstanbul Beykoz Tenis Kulübü bünyesinde 12+ yıldır görev yapan bir tenis antrenörüdür. Marmara Üniversitesi Spor Bilimleri Fakültesi Antrenörlük Eğitimi bölümünden lisans derecesine sahiptir.

• 12+ Yıl Saha Deneyimi
• Marmara Üniversitesi Spor Bilimleri Fakültesi mezunu

Emre Köse — tüm yazıları →